הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

לא לחינם בוחרים אנשים רבים לרכוש באופן פרטי ביטוח סיעודי. ביטוח זה הינו בעל משמעות רבה עבור אנשים שהגיעו למצב שבו הם מתקשים או אפילו לא יכולים לבצע באופן עצמאי פעולות פשוטות ויום יומיות.

מצב כזה, יש לומר, מאפיין לא רק אנשים בגיל השלישי אלא גם אנשים צעירים שחלו או נפצעו.

את האנשים שרוכשים פוליסת ביטוח סיעודי או כאלה שמתעניינים בכך צריכה לעניין שאלה מרכזית וחשובה. שאלה זו היא כיצד מגדירות חברות הביטוח את המצב של אדם כמצב סיעודי. בשאלה חשובה זו נדון בסקירה הנוכחית. בתוך כך, גם נלמד על משמעות ההכרה במצב סיעודי מבחינה כלכלית ואף נראה איזו ביקורת הופנתה לגבי הגדרת מקרי ביטוח, כלפי חברות הביטוח.

להבטיח טיפול נאות

הביטוח הסיעודי מספק מענה חשוב לעלויות הגבוהות שיש לשאת בהן כדי לרכוש שירותי טיפול עבור האדם הסיעודי. מימון השהות בבית אבות סיעודי או מימון העלויות הגבוהות של טיפול סיעודי בבית יהיה לרוב מעל לכוחו של האדם הסיעודי, גם אם הוא נמצא זכאי לקצבאות שונות מביטוח לאומי.

העלויות של טיפול סיעודי יכולות להגיע לאלפי שקלים בכל חודש. לעיתים מדובר גם בעשרת אלפים או חמש עשרה אלף ₪ מדי חודש, ואין מדובר בהגזמה. לכן, אין להתפלא שרבים בציבור הישראלי ממהרים לרוכש פוליסת ביטוח למקרה הצורך וזאת, כבר בגילאים צעירים.

כאשר אדם רוכש פוליסה של ביטוח סיעודי, יתכן שהוא יברר מה יהיה גובה הכיסוי למקרה הצורך וכן עד איזה גיל הפוליסה מספקת את הכיסוי. עם זאת, מעטים הם המקרים שבהם שואלים המבוטחים כיצד בעצם מחליטות חברות הביטוח מיהו סיעודי.

מבחן ADL

הגדרת מצבו של אדם כסיעודי או לא סיעודי נקראת בלשון מקצועית "הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי". כדי לקבל תשובה לשאלה חשובה זו, נקבע מבחן פרטני מדוקדק שקרוי מבחן ADL. במהלך מבחן זה מגיע אל האדם שתובע הכרה כסיעודי בוחן מקצועי. הבחון נפגש עימו על פי רוב בסביבה הטבעית, בבית או בבית אבות.

המבחן מחלק את יכולת התפקוד של האדם לכמה וכמה סעיפים נפרדים. כל סעיף בוחן את היכולת של הנבדק לבצע פעולה מסויימת באופן עצמאי, כאשר יש מקום לציין גם יכולת עצמאית חלקית או מוגבלת. בין הפעולות שנבדקות ניתן למצוא את:
•    היכולת ללכת בלא עזרה ובאופן חופשי (ולא באמצעות כיסא גלגלים, למשל).
•    היכולת להתלבש ללא עזרה וכמובן גם להסיר את הבגדים.
•    היכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי.
•    היכולת לשלוט בסוגרים.
•    היכולת לקום ללא עזרה וכן לשכב ללא עזרה.
•    היכולת להתקלח באופן עצמאי.

על פי הקריטריונים הללו נקבע מקרה ביטוח עבור סיעודיים. מי שזקוק לעזרה בביצוע פעולות אלה או חלק מהן נחשב לסיעודי במידה כזאת או אחרת.

הנחיות חדשות לחברות הביטוח

לאחרונה ניתנו הנחיות חדשות לחברות הביטוח, כאשר נמצא שהפרשנות שלהן למבחן היכולת האמור הייתה בעייתית. על פי חוזר שנשלח לחברות הביטוח על ידי הממונה על שוק ההון והביטוח, הגברת דורית סלינגר, נמצא שחברות הביטוח נהגו במקרים מסוימים לחלק את הפעולות השונות לפעולות משנה. למשל, במקום לבדוק האם הנבדק יכול להתקלח באופן עצמאי הן בדקו בנפרד האם הוא יכול להתקלח בפלג גוף עליון ובנפרד – בפלג גוף תחתון.

הממונה על שוק ההון הייתה סבורה שחלוקה מסוג זה פוגעת בתכלית של המבחן ושוללת הכרה במצבים סיעודיים מסוימים גם כאשר הם קיימים. לפיכך, הוצאו הנחיות חדשות לכל חברות הביטוח, פעולה שאמורה לסייע למבוטחים לא מעטים בהווה וגם בעתיד.